前列腺增生

流行病学：全世界范围对BPH的流行病学已做了大量研究工作，但人们对BPH的自然病史和流行病学仍缺乏了解。由于对该病缺乏能被人们广泛接受的标准定义，使得研究这种疾病的流行病学和自然病史存在很多困难。定义的模糊和诊断标准的不一致产生不同的研究结果，限制了研究疾病危险因素的能力。虽然人们都知道BPH是个有较长病程的慢性疾病，但对其长期过程中的变化尚缺乏充足的资料，这样就难以针对不同的病情制订最佳治疗方案。

    BPH分为组织学增生和临床增生。前者通过尸检发现前列腺体积增大(benign prostatic enlargement，BPE)，显微镜下可见细胞增多。组织学增生不一定有临床表现。临床增生的典型表现由3个部分组成：前列腺体积变大、出现下尿路功能紊乱(lower urinary tract dysfunction，LUTD)和尿流率降低。不同的患者还会有不同的变化。没有BPH也可能发生下尿路症状(lower urinary traet symptoms，LUTS)，因而当症状与BPH特征不能完全符合时，可将其归入LUTS。同样，虽然有BPE，但却可能没有任何临床症状。

    BPH流行病学调查主要来自3个方面：尸检的资料、社区老人问卷及体格检查、以临床为基础的流行病学研究。尸检因有统一的组织学诊断标准，其流行病调查的结果较为统一，种族和地区的差异很小。临床BPH的地区性差异较大，这是由于所收集的资料仅限于已接受治疗的患者。不同地区不同年龄的人群对前列腺症状的反应程度不同。临床流行病学调查往往受患者寻求诊疗的行为所干扰，同样也受不同医生不同实践方式的影响。目前的流行病学调查可能已错过了那些虽然有BPH症状困扰而没有就医的人群的发病资料，也可能因医生的诊断和治疗标准的差异使临床BPH和的流行病学出现不一致的结果。

    Berry等总结了5份来自不同国家的尸检报告共1075例，发现BPH组织学的发病率随着年龄增长逐渐增加。40岁以下组织学改变的发生率＜10%、41～50岁的为20%、51～60岁为40%、61～70岁为70%、71～80岁为80%、80岁以上为90%以上。这项报告所反映的可能是正常的生理老化过程，而在生前并不一定存在BPH的病理过程。

    Berry在另一项研究报告中对尸体前列腺进行组织学检查并进行年龄分段分析，得出如下结论：12～20岁前列腺发生第1次增生，这是均质的普遍性增生，并无结节，属生理性增生。40岁以后发生第2次增生，腺体呈局限性结节性增大，有些可能属病理性增生。

    1936年我国第1篇关于BPH的文章发表。作者对1900例尸体进行解剖，41岁以上的152个中国人，其中BPH有10人，仅为6.6%，而外国人同期前列腺尸检有增生者达42.7%。当时协和医院有经验的外科医生1年还见不到1例BPH病例。过了半个世纪，北京医科大学泌尿外科研究所夏同礼教授尸检前列腺标本321例，结果表明组织学BPH发生率：31～40岁为4.8%，41～50岁为13.2%，51～60岁为20%，61～70岁为50%，71～80岁为57.1%，81～90岁为83.3%。发病率与外国人大致相仿。

    Dostvick最近对包括中国在内的8个国家的组织学BPH情况进行总结，发现各地区之间前列腺组织学增生情况大致相同，均随年龄增加而明显增加。

    临床BPH流行病学调查包括症状、体积、尿流率3方面要素。美国明尼苏达州的Olmsted的随机小样本的社区基础研究发现：前列腺体积超过40ml的患者就医的机会是体积相对较小的患者的3.9倍。美国泌尿外科协会(AUA)症状评分为中等到严重程度的男性就医机会是症状轻微男性的3.4倍。尿流率低于10ml/s的患者就医的机会是尿流率较高患者的2倍。虽然还有其他不确定因素在就医行为中起作用，但76%因尿路症状而就医的患者有前列腺体积增加、低尿流率或中等程度的LUTS。

    根据对尸检结果的统计分析发现，前列腺体积随年龄的增加而变大，在男性60岁左右前列腺体积就已超出本身的50%，在年龄超过88岁以后超过本身的90%。根据对16名男性7年跟踪研究发现，60岁左右前列腺体积出现快速增加。

    Jakobsen等从一个人口登记处随机抽取115例男性和另外60例准备行输精管结扎的男性进行研究，注意到前列腺体积随年龄的增长有轻微的增加，但他们的样本主要来源于30～50岁男性。在Olmsted社区居民中随机抽取男性通过经直肠超声波(transrectal ultrasound，TRUS)测定前列腺体积，发现体积随年龄增加而变大。Rhodes等发现较年轻男性前列腺增长率低于老年男性，后者更易于罹患BPH。

    在有代表性的研究中，可见最大尿流率(Q_max)随年龄的增长下降。在Olmsted的社区研究中，平均Q_max从40～44岁的20.3ml/s下降到75～79岁的11.5ml/s。顾方六等对北京市区419例40岁以上男性进行研究发现，伴有前列腺症状的平均Q_max小于15ml/s者约占26%，其中41～50岁约为27%，51～60岁约为26%，61～70岁约为42%，71岁以上者为67%。

    在4个国家和地区通过群体取样和问卷调查进行症状流行病学研究，显示年龄在60～69岁的中到重度症状患者在法国、英格兰、美国Olmsted社区和日本所占的比例分别为14.2%、22.5%、40.5%、51.9%。

病因：前列腺位于直肠前，形似栗子，底部紧贴膀胱颈部，包绕着后尿道。正常成年男性前列腺底部横径4cm，纵径3cm，前后径2cm，重20g，是男性最大的附属性腺。它分泌一种乳白色浆性液体，是精液的组成部分，内含有钠、钾、钙、氯、锌、镁、碳酸氢钠、柠檬酸盐、蛋白质和淀粉，还有酸性磷酸酶和前列腺特异性抗原。当前列腺发生癌变，它们在血清中含量则明显上升。前列腺分泌液为碱性液体，使精液pH值达7.3。可缓冲阴道酸性环境，适合精子的生存和活动，有利于受孕。

    前列腺大小随年龄变化，幼儿时极小，腺组织不发达，主要由平滑肌及结缔组织构成；成熟期前列腺急剧增长，特别是腺组织；到老年又逐渐退化，腺组织萎缩。老年人产生前列腺增生则是病理现象。

    前列腺可分为五叶，即前叶、中叶、后叶和两侧叶。和前列腺增生症关系密切的是中叶和两侧叶。中叶增生常突入膀胱颈部，阻塞尿道内口引起排尿困难。两侧叶紧贴尿道侧壁，它的增生可以压迫、延长、扭曲尿道，导致排尿困难。因其紧贴肛提肌前面，肛指检查容易摸到，为医师提供检查和发现前列腺病变的一个途径。

    目前，前列腺增生症的病因仍不十分明了。概括地说，老年男性体内性激素，包括雄性素和雌性激素代谢失平衡是导致前列腺良性增生的病因。但具体环节和机制，虽经多年基础和临床研究，目前仍不十分明确。

    发生前列腺增生，一定有2个必备的条件：一是高龄，二是存在有功能的睾丸。早在90年前就有人指出被阉割的男性不会出现前列腺增生。

发病机制：

    1.前列腺的病理改变  正常的前列腺分为内外层：内层为围绕尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又称移行带，外层为周边带，两层之间有纤维膜分隔。前列腺发生增多改变时，首先在前列腺段尿道黏膜下腺体区域内出现多个中心的纤维肌肉结节及基质增生，进而才有腺上皮增生。病理可分为腺型结节和基质结节两种，这种结节若出现在无腺体区，则形成基质结节；然后刺激其邻近的上皮细胞增殖并侵入增生的结节内，形成基质腺瘤。增生组织将真正的前列腺组织向外周压迫，被挤压的组织发生退行性变，转变为纤维组织，形成灰白色坚硬假膜——外科包膜。

    (1)病理分型：有人将增生的不同组织成分分为5型：纤维肌肉增生、肌肉增生、纤维腺瘤样增生、纤维肌肉腺瘤样增生和基质增生。其中基质增生是前列腺增生的重要特征。

    (2)结构组成变化：前列腺增生时,间质所占比例(约60%)较正常前列腺(约45%)明显增加的同时，间质的结构成分也发生变化，平滑肌占间质的面积百分比明显高于正常前列腺，而上皮增生以基底细胞的增生肥大为特点，基底细胞由正常扁平变为立方和矮柱状。平滑肌细胞粗大、密集，弥漫地分布于间质中，核形态未有明显异常变化，但腺上皮细胞DNA及RNA的活力均增加，而老年前列腺增生症组织的主要特征则呈现出血管成分的下降。

    (3)与症状相关的病理变化：前列腺增生症的症状与以下3方面的变化有关：①逼尿肌的病变：动物试验证明，梗阻发生以后，膀胱逼尿肌发生显著变化，逼尿肌内的神经末梢减少，即部分去神经现象，膀胱体积增大，但肌肉的收缩强度相对减弱，乙酰胆碱酯酶的活性显著降低。②前列腺动力因素：人类的前列腺含有较多的α₁-AR受体，98%均存在于腺基质内，人类前列腺肌细胞可通过这种受体刺激平滑肌收缩张力增加，引起膀胱出口部梗阻。③前列腺静力因素：即前列腺体积的逐渐增大对膀胱颈造成压迫而出现梗阻症状。

    前列腺增生时前列腺腺体、结缔组织和平滑肌组织逐渐增生，可形成多发性结节，这些组织学过程开始于尿道周围的前列腺等组织，然后向前列腺外层扩展。这些结节不断增长，将周围腺组织压迫形成前列腺假包膜，其厚度为2～5mm，质白而且坚实，具有弹性。

    2.尿道及膀胱的改变  前列腺增生症病理生理变化的根本原因是膀胱流出通道梗阻，在此基础上发生膀胱功能异常、上尿路扩张及肾功能损害。

    (1)膀胱流出通道梗阻：前列腺增生症首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道横切面积下降和尿道延长所致的机械性梗阻；前列腺部尿道、前列腺组织和前列腺包膜的张力增高所致的动力性梗阻。增生的前列腺组织中，平滑肌组织和明显增生α受体是影响这种张力的主要因素。

    (2)膀胱功能异常：表现为不稳定膀胱、膀胱无力和低顺应性膀胱。52%～82%的BPH出现不稳定性膀胱。不稳定性膀胱是引起尿频、尿急、紧迫性尿失禁的主要原因。膀胱逼尿肌无力、收缩功能下降，也可致排尿困难、术后恢复差。

    前列腺增生性结节可拉长、扭曲、压迫后尿道，中叶增生结节甚至突入膀胱颈造成梗阻，导致排尿困难。若前列腺仅向外周增生扩展，不压迫阻塞尿道和膀胱颈，则不引起排尿困难。所以临床上可以见到有些老年男性前列腺明显增大，但排尿自如。临床上还发现前列腺增生程度与排尿困难症状不成比例。因此造成前列腺增生患者排尿困难不止前列腺增生一个因素。现在研究已明确排尿困难还和前列腺包膜张力及膀胱颈部、前列腺、尿道平滑肌紧张度密切相关。张力和紧张度增高，排尿困难症状加剧。这些部位的张力随交感神经兴奋性增加而增加，而交感神经兴奋性受这些部位丰富的α₁受体调节的。所以不难解释焦虑、紧张、寒冷等交感神经兴奋会加剧前列腺增生患者排尿困难，而α₁受体阻滞药会缓解这些患者的排尿困难症状。除此之外，排尿困难还和膀胱逼尿肌的顺应性和协同性有关。实验证实，任何使尿流减弱的慢性疾病都会对膀胱有影响，一般以膀胱全层增厚(上皮细胞、平滑肌结缔组织及浆膜均受影响)、顺应性和协同性降低为表现。

    前列腺增生不断进展，排尿困难加剧，膀胱逼尿肌因长期过分逼尿，最终导致损害，膀胱壁由初起的代偿增高，到最终膀胱壁变薄，布满小梁小室，甚至出现膀胱憩室，更加剧了排尿障碍。

    3.上尿路的病理改变  大量残余尿，膀胱内压持续＞40cmH₂O是导致前列腺增生症上尿路扩张的两个基本原因，根据膀胱的主要病理特征分为：①高压性慢性尿潴留，以低顺应性膀胱为其特征，储尿期膀胱内压＞40cmH₂O，上尿路扩张术后上尿路功能恢复亦较差。②低压性慢性尿潴留，以膀胱感觉功能受损、大量残余尿为其特征，多伴有膀胱无力，其储尿期的膀胱内压＜3.92kPa(40cmH₂O)。

    下尿路梗阻若不能得到合理治疗，膀胱壁可失去代偿能力，膀胱扩大，膀胱壁变薄，进一步发展导致支持输尿管膀胱壁段的肌力软弱，并造成膀胱输尿管入口处活瓣作用受到损害，产生膀胱输尿管反流，而发生双侧肾盂、输尿管积水，肾盂膨胀成囊状，逐渐扩大；肾实质也逐步伸长变薄，并有充血，肾盂膨胀而渐扩大，肾锥体与肾柱受压变薄最后几乎消失。肾小球仍能维持排尿功能，但因肾小管坏死、失去浓缩功能，造成尿液比重低，其在发病过程中可造成各种病理变化：①肾盂尿的反流：肾积水发生后，一部分尿液仍能从输尿管排空，但另一部分将反流至肾周围的静脉、肾盂周围的淋巴管。②肾脏的平衡与代偿：肾积水发生后，正像由其他原因所导致的肾组织丧失功能后一样，余下组织能产生肥大改变且代偿部分功能，但此种作用随年龄的增加而减弱，一般在35岁后此代偿功能便几乎丧失，肾血管收缩，肾小管萎缩，输尿管的压力逐渐低下，肾血流量减少，引起肾功能损害，表现为食欲不振、贫血、血压升高、嗜睡、意识迟钝及氮质血症等，这些症状不易被发觉，常常误诊为消化道疾病，所以在老年人出现原因不明的肾功能不全时，应考虑到前列腺增生症。

    4.其他改变  由于长期排尿困难，膀胱内常有残余尿，会继发感染和形成结石，更进一步加剧排尿障碍和恶化肾功能。因排尿费力，需收缩腹肌和膈肌，屏气加压促使尿液排出，长此以往易引起疝、痔、肺气肿等并发症，所以说前列腺增生造成的损害是全身性的。

临床表现：一般在50岁以后出现症状，症状的轻重取决于梗阻的程度、病变发展的速度以及是否合并感染和结石，而不与前列腺增生的程度成正比。常见症状有：

    1.尿频　常是前列腺增生病人最初出现的症状，先为夜尿次数增加，每次尿量不多。早期为前列腺充血刺激所引起，如进一步梗阻加重，膀胱内残余尿量增加，而膀胱有效容量减少导致尿频加重。尿急、尿频、夜尿及急迫性尿失禁为本病的常见表现。

    2.排尿困难　进行性排尿困难是前列腺增生最典型的症状，发展较缓慢。表现为排尿等待、排尿时间延长、尿流缓慢、射程短、尿线变细、排尿后滴沥不尽等。

    3.尿潴留　梗阻加重到一定程度，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现膀胱内残余尿，过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生尿潴留，并可出现充溢性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中如因饮酒、受凉、便秘、激动等因素刺激前列腺和膀胱颈部黏膜突然充血水肿，病人即出现急性尿潴留，此时病人不能排尿、下腹疼痛、痛苦异常。

    4.血尿　前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张受到增大腺体的牵拉，当膀胱收缩时可引起无痛性血尿，是老年男性血尿常见原因之一。

    5.其他症状　前列腺增生合并感染时，可有尿频、尿急、尿痛等膀胱炎现象。有结石时症状更为明显，并可伴有血尿及尿流中断现象。前列腺增生晚期可出现肾积水和肾功能不全征象。

鉴别诊断：

    1.膀胱颈挛缩  膀胱颈挛缩继发于炎症病变。膀胱颈口平滑肌为结缔组织所代替，亦可能是发育过程中膀胱颈部肌肉排列异常，以致膀胱逼尿肌收缩时颈部不能开放。膀胱镜检查时，膀胱颈后唇抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。

    2.前列腺癌  前列腺有结节，PSA＞4ng/ml，经直肠超声可见前列腺内低回声区。CT可见前列腺形状不规则,膀胱精囊角消失,精囊形状发生变化。活检可证实。

    3.神经病源性膀胱  各年龄段均可发生，有明显的神经系统损害的病史和体征，往往同时存在有下肢感觉和运动障碍，有时伴有肛门括约肌松弛和反射消失。直肠指检前列腺不大，尿动力学检查可进行鉴别。

    4.膀胱癌  膀胱颈附近的膀胱癌可表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查可以鉴别。

    5.尿道狭窄  多有尿道损伤、感染等病史。

治疗：前列腺增生症的治疗方法很多。而国际上普遍承认的金标准是：①开放手术，即前列腺摘除术；②经尿道前列腺切除术。

    目前，本病的治疗原则是对症状轻者可不予治疗，可密切随访等待观察。因前列腺增生症发展缓慢，病程较长，早期可不予治疗以等待观察病程发展，根据情况而定。

    1.药物治疗

    (1)α1受体阻滞药：可降低尿道平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用特拉唑嗪(高特灵)或坦洛新(哈乐片)，对症状较轻者有良好的效果。

    (2)激素类药物：以5α还原酶抑制剂最为重要，5α还原酶抑制剂可降低前列腺内双氢睾酮含量，抑制前列腺增生，常用药物有保列治，口服每天5mg，服用3～6个月可以使前列腺缩小，改善排尿功能。

    2.手术治疗

    (1)手术适应证：明显排尿困难，夜尿频繁；残余尿量＞50ml；曾经出现过急性尿潴留；尿流率＜10ml/s；合并膀胱结石、膀胱憩室和肾积水。如有明显泌尿系感染或心、肺、肾功能不全者，可先行尿引流如导尿或膀胱造瘘，等感染控制，全身情况改善后再行手术。

    (2)手术方式：前列腺切除术是切除前列腺增生的部分，并非全部前列腺。经尿道前列腺电切术是利用电切镜插入尿道内将前列腺增生部分切除。常用的方法有：

    ①开放手术：术式有：

    A.耻骨上经膀胱前列腺摘除术。

    B.耻骨后前列腺摘除术。

    C.经会阴前列腺摘除术。

    ②经尿道前列腺切除术：

    A.经尿道前列腺切除术(TURP)。

    B.经尿道前列腺电汽化术(TUVP)。

    3.其他疗法

    (1)激光治疗常用Nd-YAG激光，可分为接触性、非接触性和组织内激光治疗。

    (2)经尿道气囊高压扩张术。

    (3)经尿道高温治疗。

    以上适用于前列腺增生体积较小的病例。

    (4)前列腺尿道支架网适用于不能耐受手术的危重病人。

预后：良性前列腺增生症一般经过治疗，预后良好。如不治疗，严重影响生活质量，慢性下尿路梗阻可致肾功能衰竭而威胁生命。

预防：年龄是前列腺增生发病的基本条件之一。40岁对于人的发育来说是个重要的转折点，正如《素问.阴阳应象大论》中所说：“年四十，而阴气自半矣，起居衰矣”。说明40岁以后，人的各组织器官在开始走下坡路，譬如人的前列腺组织中间质成分相对比上皮组织更活跃，发生前列腺增生时，主要表现为间质增生。虽然人们对前列腺增生病因尚未彻底明了，但以下措施对减轻病情及推迟该病的发生仍有一定的价值。

    饮食应以清淡、易消化者为佳，多吃蔬菜水果，少食辛辣刺激之品，少饮或戒酒以减少前列腺充血的机会。切忌长时间憋尿，以免损害逼尿肌功能。尽可能少骑自行车，减少对前列腺部位的压迫以免加重病情。及时治疗泌尿生殖系统感染，积极预防尿潴留的发生。 对于性生活，既不纵欲，亦不禁欲，可据年龄和健康状况而定。应保持心情舒畅，避免忧思恼怒，切忌过度劳累。适度进行体育活动，有助于增强机体抵抗力，并可改善前列腺局部的血液循环。目前，前列腺增生的预防分3级：

    1.一级预防　即在没有前列腺病的人群中，大力开展健康教育，动员全社会都来关注男性健康。而关注男性健康应从前列腺开始，要提高广大群众对前列腺健康重要性的认识。“前列腺病难治，但可以治好，也不可怕，可怕的是整个社会对这个潜在威胁的漠然和无知。”当然，健康教育应贯穿在整个前列腺病防治的过程中，无病预防，有病促进康复。

    2.二级预防　即在有了前列腺疾病后应尽可能的早治疗，彻底治疗，不留后遗症和并发症。

    3.三级预防　即在疾病已经发生器质性变化后如何维护它的功能，如前列腺已经Ⅱ度肥大了，说用药可以把它消除掉并恢复正常大，那是不现实的。但应该帮助它恢复排尿的功能，做到不阻不憋，顺畅自然，维护正常肾功能。